El Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt) os ofrece una cobertura informativa especial de la XVIII Conferencia Internacional sobre el Sida desde Viena. Esta semana se publicarán boletines diarios de noticias sobre los aspectos más destacados de esta conferencia, que podrán consultarse en www.gtt-vih.org, o recibirse vía e-mail o RSS.
* Resultados a 48 semanas de la combinación de raltegravir junto a lopinavir/r
* Nueva técnica para potenciar la respuesta inmunitaria frente al VIH
* Disminución de los efectos adversos en el sistema nervioso central al cambiar efavirenz por etravirina
* Disfunciones cardíacas infantiles en la era TARGA
* Cambio de un inhibidor de la proteasa por raltegravir
Resultados a 48 semanas de la combinación de raltegravir junto a lopinavir/r
El estudio PROGRESS evalúa esta biterapia sin nucleósidos para personas que inician el tratamiento anti-VIH
Raltegravir (Isentress®) ha resultado ser no inferior a tenofovir/emtricitabina (Truvada®) en combinación con lopinavir/r (Kaletra®). Ésta es la principal conclusión a la que se llega tras los resultados a 48 semanas del estudio PROGRESS, promovido por Laboratorios Abbott, y en el que participan alrededor de doscientas personas con VIH, incluidos algunos pacientes españoles.
Este ensayo prospectivo, de reparto aleatorio y abierto compara, en pacientes sin experiencia previa en el uso de antirretrovirales, un régimen triple estándar con una combinación novedosa que consiste en una biterapia sin análogos de nucléosido (véase La Noticia del Día 08/05/2009).
Diseñado para extenderse hasta las 96 semanas, el ensayo distribuyó a más de 200 personas en dos grupos: uno para tomar 400/100mg de lopinavir/ritonavir dos veces al día (BID) más tenofovir/emtricitabina una vez al día (QD) [n= 105]; y otro para recibir 400/100mg de lopinavir/ritonavir BID con 400mg de raltegravir también BID [n= 101].
Las características basales fueron parecidas, con una mediana de 4,25log10 copias/mL de carga viral y una media de CD4 de 293,5 células/mm3.
Al cabo de 48 semanas, los porcentajes de personas con carga viral por debajo de 40 copias/mL [criterio de medición principal] fueron del 83,2% en el brazo con raltegravir y del 84,8% en el de tenofovir/emtricitabina (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: -12,0 a 8,8).
Los aumento de CD4 también fueron comparables. La mediana en el brazo de raltegravir fue de 214,9 células/mm3 y en el de tenofovir/emtricitabina, de 245 células/mm3 (p= 0,237).
Entre los que tomaron tenofovir/emtricitabina se registraron más casos de diarrea (13% frente a 8%). Según los autores, esta diferencia no fue significativa. Se dio hipercolesterolemia en ambos grupos, con un 8% y un 5% en los brazos con raltegravir y tenofovir/emtricitabina, respectivamente, aunque tampoco en este caso la diferencia fue significativa (p= 0,401).
Entre los pacientes que experimentaron fracaso virológico, se observaron mutaciones de resistencia asociadas a emtricitabina y raltegravir.
Fuente: Elaboración propia.
Referencia: Reynes J, Lawal A, Pulido F, et al. Lopinavir/ritonavir combined with raltegravir demonstrated similar antiviral effi cacy and safety as lopinavir/ritonavir combined with tenofovir disoproxil fumarate/emtricitabine in treatment-naïve HIV-1 infected subjects. XVIII Conferencia Internacional del Sida, Viena (Austria), del 18 al 23 de julio de 2010. Abstract MOAB0101.
Nueva técnica para potenciar la respuesta inmunitaria frente al VIH
La progresión de la infección se ralentizó tras su utilización
Imagen de la XVIII Conferencia Internacional del SidaUn grupo de investigadores norteamericanos ha presentado el análisis interino de un estudio de fase II, llamado AGS-004-001, en el que se ha evaluado una técnica innovadora: la inclusión de antígenos del VIH en células dendríticas -un tipo de glóbulos blancos- extraídas de una persona y su posterior reintroducción en el organismo para potenciar la actividad inmunitaria frente al virus de la inmunodeficiencia humana.
En el ensayo participan personas con VIH, bajo terapia antirretroviral (TARV), con carga viral indetectable y recuentos de CD4 superiores a 450 células/mm3 [con un recuento de CD4 nadir por encima de 200 células/mm3]. El estudio consistió en el trasplante autólogo de células dendríticas (previamente extraídas y modificadas) y una interrupción estructurada de la TARV (IET) durante 12 semanas para evaluar la eficacia de la técnica. Los autotrasplantes tuvieron lugar mensualmente [4 administraciones antes de la IET y 2 durante las 12 semanas de dicha interrupción].
Un total de 18 voluntarios fueron incluidos en el presente análisis. En las personas que recibieron el trasplante autólogo se observó una mediana del tiempo hasta el rebrote viral (viremia detectable) -cuatro semanas- y hasta alcanzar un pico de carga viral -ocho semanas- superior a la registrada en controles históricos no sometidos al trasplante.
El 90% de los voluntarios completaron las 12 semanas de IET. Quince participantes respondieron con una reducción media en la carga viral de 1,29log10. Tres no respondedores mostraron un incremento medio de 0,31log10. Dos participantes no terminaron el estudio por presentar recuentos de CD4 inferiores a 350 células/mm3. Al finalizar la IET, ocho personas presentaron una carga viral inferior a 10.000 copias/mL, de las que 6 la tenían por debajo 5.000 copias/mL.
Respecto a los efectos adversos, se dieron reacciones en el punto de inyección, síndrome pseudogripal y sintomatología gastrointestinal, en todos los casos de tipo leve o moderado.
A pesar del reducido número de participantes incluidos en el estudio, los resultados indican cierto beneficio inmunitario proporcionado por la presente técnica, lo que probablemente llevará a la elaboración de nuevos ensayos que acaben de definir su posible utilidad.
Fuente: Elaboración propia.
Referencia: Routy JP, Angel J, Vezina S, Tremblay C, Loutfy M, et al. HIV-1 infected subjects treated with an autologous dendritic cell therapy (AGS-004), exhibited a significant reduction in viral load (when compared to pre-ART viral load) and delay in the time to viral rebound during a 12 week STI. XVIII International AIDS Conference, 18-23 July 2010, Vienna, abstract MOPDB101.
Disminución de los efectos adversos en el sistema nervioso central al cambiar efavirenz por etravirina
Dicha reducción tuvo lugar manteniendo la eficacia antiviral
Con el objetivo de evaluar el cambio de efavirenz (Sustiva®, también en Atripla®) por etravirina (Intelence®) en personas que estaban experimentando efectos adversos a nivel del sistema nervioso central [EA SNC] asociados al uso de efavirenz, un grupo de investigadores ingleses ha presentado los resultados de un estudio multicéntrico, de distribución aleatoria, a doble ciego y controlado con placebo.
Durante 12 semanas, los participantes fueron distribuidos en dos grupos. En uno de ellos se mantenía la terapia inicial (efavirenz junto a dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido [ITIN]) y en el otro se sustituía efavirenz por etravirina. Tras esas primeras 12 semanas, todos pasaron a tomar tratamiento con etravirina y 2 ITIN durante otras 12 semanas.
Al inicio del estudio, los EA SNC de grados 2-4 fueron similares en ambos grupos. En el brazo que recibió etravirina desde el comienzo del ensayo, la prevalencia de EA SNC de grados 2-4 pasó del 90 al 60% tras las primeras doce semanas (p= 0,041). En el otro brazo se pasó del 88,9 al 81,3% [diferencia no significativa)]. Al comparar los dos grupos, se observó que la reducción en la prevalencia de EA SNC de grados 2-4 fue significativamente superior en el que recibió etravirina, tanto a nivel global (p= 0,009) como al considerar los diversos tipos de EA SNC por separado: insomnio (p= 0,016), sueños vividos (p= 0,001) y nerviosismo (p=0,046). Al puntuar los EA SNC en función de su gravedad y comparar los resultados de ambos grupos, las diferencias también fueron significativas. Todos los participantes se mantuvieron con carga viral indetectable durante todo el ensayo.
Los autores concluyeron que este estudio demostró que el cambio de efavirenz a etravirina redujo de forma significativa los EA SNC de grados 2-4, por lo que puede ser una estrategia a tener en cuenta en determinadas personas que toman terapia antirretroviral.
Fuente: Elaboración propia.
Referencia: Waters L, Fisher M, Winston A, Higgs C, Hadley W, et al. A phase IV, double-blind, multi-centre, randomised, placebo-controlled, pilot study to assess the feasibility of switching individuals receiving efavirenz (EFV) with continuing central nervous system (CNS) adverse events (AE) to etravirine (ETR). XVIII International AIDS Conference, 18-23 July 2010, Vienna, abstract MOPDB103.
Disfunciones cardíacas infantiles en la era TARGA
Aunque la terapia combinada reduce la incidencia de dichas afecciones, algunos factores condicionan el riesgo de padecerlas
Las disfunciones cardíacas en niños con VIH fueron estudiadas, principalmente, antes de la llegada de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA). Para actualizar los datos al respecto, un equipo de investigadores estadounidenses ha presentado un estudio que ha evaluado los registros de 3.095 niños infectados por VIH de forma perinatal entre 1993 y 2007. Los participantes -pertenecientes a una cohorte estadounidense- no mostraban disfunciones cardíacas al entrar en el ensayo.
Se consideró como desarrollo de una disfunción cardíaca el inicio de un tratamiento con digoxina o dobutamina (dos fármacos indicados para enfermedades del corazón como la insuficiencia cardíaca) o el diagnóstico de una cardiomiopatía.
Al final del período de seguimiento, se dieron 102 casos de disfunción cardíaca, con una tasa de incidencia de 5,7 casos por cada 1.000 persona-años. La mediana de la edad en el momento del diagnóstico fue de 9 años y medio.
Tras un análisis multivariable, el haber nacido antes de 1990, ser de origen hispano, presentar un estadio C de la infección por VIH según la clasificación de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades en EE UU [CDC, en sus siglas en inglés], el uso de zalcitabina (ddC, Hivid®) o tener bajos recuentos de CD4 en el momento de entrar en la cohorte fueron factores relacionados con un mayor riesgo de sufrir disfunciones cardíacas.
El uso de la TARGA se asoció con una reducción del 60% en el riesgo de padecer disfunciones cardíacas (cociente de riesgo [CR]: 0,40; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,3 - 0,7) al compararse con la no utilización de esta terapia combinada.
Dentro de los usuarios de la terapia antirretroviral eficaz, una edad más avanzada al iniciarla, un porcentaje de CD4 inferior al 15% o el empleo de ddC antes del comienzo de ésta fueron factores asociados independientemente con un riesgo incrementado de padecer disfunción cardíaca.
Los autores del estudio concluyeron que, aunque el uso de la terapia antirretroviral de gran actividad se mostró beneficioso de cara a reducir el riesgo de disfunciones cardíacas, determinados factores como los expuestos anteriormente condicionan la probabilidad de padecer dichas enfermedades aun siguiendo una TARGA efectiva.
Fuente: Elaboración propia.
Referencia: Patel K, Mittleman MA, Colan SD, Oleske JM, Van Dyke RB, et al. Predictors of cardiac dysfunction among children and adolescents perinatally-infected with HIV-1.XVIII International AIDS Conference, 18-23 July 2010, Vienna, abstract MOAB0405.
Cambio de un inhibidor de la proteasa por raltegravir
El estudio SPIRAL presenta resultados a 48 semanas
Tras la aprobación de raltegravir (Isentress®), las expectativas creadas acerca de su papel en la simplificación del tratamiento antirretroviral -especialmente cuando se contempla el cambio como una oportunidad para el manejo de toxicidades- se moderaron cuando se suspendieron los estudios SWITCHMRK, promovidos por Merck, que no pudieron mostrar que con el cambio de lopinavir/r (Kaletra®) a raltegravir se mantenían porcentajes de eficacia similares (véase La Noticia del Día 23/02/2009).
En ese momento, otros ensayos en marcha evaluaban estrategias similares. Este es el caso del SPIRAL, que prosiguió con la recomendación del Comité de Seguimiento de Datos y Seguridad (DSMB, en sus siglas en ingles) del estudio.
SPIRAL es un estudio multicéntrico español. Josep Maria Gatell, del Hospital Clínic de Barcelona (España), fue el encargado de presentar los resultados de este ensayo de reparto aleatorio, abierto y de 48 semanas de duración, que compara un régimen con un inhibidor de la proteasa potenciado por ritonavir (IP/r) con uno basado en el inhibidor de la integrasa raltegravir (Isentress®), en personas que se mantienen estables con carga viral indetectable durante al menos 6 meses.
Un total de 286 pacientes fueron repartidos aleatoriamente en dos grupos: uno siguió igual (n= 143) y el otro cambió su IP/r por raltegravir (n= 143). El promedio de regímenes previos fue de 5 en ambos brazos, con una media de tiempo bajo tratamiento de 10,4 y 9,7 años, entre quienes pasaron a tomar raltegravir o permanecieron con el IP/r, respectivamente. La mediana de tiempo previo con carga viral indetectable fue, en ambos grupos, de 6 años. Lopinavir/r y atazanavir /r fueron los IP utilizados con mayor frecuencia.
Al cabo de 48 semanas, el porcentaje de participantes sin fracaso terapéutico (en un análisis por intención de tratamiento) fue del 89% entre los que tomaron raltegravir y del 87% entre aquellos que continuaron con el IP/r (diferencia del 2,6%; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: -5,2 a 10,6). En un análisis tipo ‘en tratamiento’ (OT), que no cuenta los abandonos por otros motivos, el porcentaje de los que experimentaron fracaso virológico fue del 97 y 95%, respectivamente, para los que recibieron raltegravir y los que siguieron con el IP/r [diferencia del 1,8%; IC95%: -3,5 a 7,5].
Al igual que se observó en estudios anteriores, respecto a los efectos secundarios, el cambio a raltegravir se asoció con descensos significativos de los niveles de lípidos (triglicéridos, colesterol total y colesterol LDL).
Según ha anunciado Josep Maria Gatell, próximamente se darán a conocer los resultados de un subestudio metabólico que contiene datos sobre la distribución corporal de la grasa (lipodistrofia). También se analizará la relación entre la resistencia previa y la resultante después del fracaso virológico y la evolución de los marcadores de inflamación.
Fuente: gTt-VIH.
Referencia: Martínez E, Larrousse M, Llibre JM, et al. Simplification of antiretroviral therapy by switching from ritonavir-boosted protease inhibitors to raltegravir in virologically suppressed HIV-1-infected patients (SPIRAL): a randomised open-label trial. XVIII Conferencia Internacional del Sida, Viena (Austria), del 18 al 23 de julio de 2010. Abstract MOAB0103.
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