El tratamiento anti-VIH es prevención: ¿Ahora qué?
Anthony Fauci, director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID), perteneciente a los Institutos Nacionales de Salud de EE UU (NIH). Photo©IAS/Steve Forrest/Workers' Photos
La prevención ha constituido un foco de atención clave en la conferencia de Roma. La estrategia denominada ‘tratamiento como prevención' ha atraído gran parte de la atención, al quedar ya clara la prueba de este concepto (así como gran parte de los beneficios asociados).
Las personas implicadas de algún modo en el ámbito del VIH (afectadas de forma personal o interesadas de forma profesional) están empezando a examinar todas las implicaciones (prácticas, económicas, sociales y jurídicas) que supone el desarrollo de una herramienta de prevención mundial basada en eltratamiento antirretroviral.
Dos sesiones consecutivas de la conferencia centraron su atención en cómo se podría aplicar el potencial preventivo que ofrece la terapia anti-VIH.
Entre los principales retos para ello se identificaron la carencia de recursos y el estigma relacionado con la infección.
El despliegue de programas de tratamiento como prevención comportará un gasto considerable tanto en medicamentos como en recursos humanos.
Otro obstáculo importante será conseguir que la gente acuda a someterse a las pruebas, en especial las poblaciones que sufren estigma o criminalización, como los usuarios de drogas inyectables, las personas trabajadoras del sexo y, en algunos países, los hombres que practican sexo con hombres.
También se consideró una prioridad la adaptación de los métodos preventivos a las circunstancias personales.
Tratamiento anti-VIH: Empezar poco después de la infección apenas retrasa ligeramente la necesidad de la terapia a largo plazo
Se había especulado que tomar la terapia antirretroviral poco después de producirse la infección por VIH (el período conocido como ‘infección primaria’) podría limitar el daño causado por el virus y dar lugar a una progresión más lenta de la enfermedad.
Para comprobar esta hipótesis, el estudio SPARTAC llevó a cabo el seguimiento de tres estrategias de tratamiento durante la fase de infección primaria:
- Iniciar el tratamiento en los seis primeros meses de la infección y seguir tomándolo durante 48 semanas.
- Empezar el tratamiento en los seis primeros meses de la infección y seguir tomándolo durante 12 semanas.
- Proporcionar el actual estándar de tratamiento, monitorizando el recuento de CD4 y comenzando la terapia siguiendo las actuales directrices.
El equipo de investigadores quería verificar si alguno de estos enfoques conseguía retrasar la necesidad de iniciar el tratamiento anti-VIH (hoy en día, se recomienda empezar la terapia cuando el recuento de células CD4 se reduce hasta llegar a unas 350 células/mm3).
El estudio contó con la participación de un total de 371 personas, que fueron distribuidas de forma aleatoria a los diferentes brazos del estudio cuando se encontraban, aproximadamente, en las primeras 12 semanas de su infección por VIH. Todas tenían un nivel de CD4 elevado en aquel momento (por encima de 500 células/mm3), y la carga viral era de unas 30.000 copias/mL.
La terapia antirretroviral consistió en lopinavir/ritonavir (Kaletra®) más AZT/3TC (Combivir®).
Los participantes del estudio recibieron seguimiento durante una media de cuatro años.
Los resultados evidenciaron que las personas que siguieron el tratamiento de 48 semanas fueron significativamente menos propensas a que sus recuentos de CD4 cayeran por debajo de 350 células/mm3, lo que implica que es preciso comenzar la terapia anti-VIH duradera.
Este ciclo precoz de tratamiento sólo retrasó en 65 semanas la necesidad de iniciar la terapia de por vida.
Si se tienen en cuenta las primeras 48 semanas de tratamiento, el equipo de investigadores determinó que esta administración temprana de la terapia apenas se tradujo en cuatro meses menos de medicación antirretroviral en el conjunto de la vida de la persona.
El tomar un ciclo de terapia de tres meses poco después de la infección no ofreció beneficios a largo plazo.
Tratamiento nuevo y experimental: Elvitegravir
Jean-Michel Molina, del Hospital Saint Louis de París (Francia), presentando los hallazgos del estudio. ©IAS/Marcus Rose/Worker's Photos
En la investigación participaron personas cuyo virus presentaba una resistencia amplia a los fármacos antirretrovirales. El estudio, de distribución aleatoria, contó con la participación de un total de 702 personas.
El tratamiento consistió en el uso de elvitegravir o raltegravir en combinación con un inhibidor de la proteasapotenciado con ritonavir y otros fármacos anti-VIH activos.
Tras 48 semanas de terapia, se comprobó que un porcentaje similar (59%) de personas alcanzaron unacarga viral indetectable en el brazo de raltegravir y en el de elvitegravir. Los aumentos en el recuento decélulas CD4 también fueron parecidos en ambos grupos.
Los dos fármacos se toleraron igual de bien y las tasas de efectos secundarios fueron semejantes.
Elvitegravir se toma una vez al día, mientras que raltegravir ha de administrarse dos veces diarias.
VIH y hepatitis C: Maraviroc mejora la fibrosis
Muchos pacientes con VIH también tienen hepatitis C (lo que a menudo de denomina ‛coinfección’) y la enfermedad hepática provocada por el VHC constituye una causa relevante de morbimortalidad entre estas personas.
Aunque hay un tratamiento disponible contra la hepatitis C, no siempre funciona y puede ocasionar efectos secundarios desagradables. Por este motivo, existe la necesidad urgente de contar con nuevas terapias y estrategias de tratamiento.
Un equipo de investigadores ha descubierto ahora que si se añade maraviroc a un régimen de tratamiento del VIH ya en curso, se produce una mejoría en el grado de rigidez del hígado (un buen síntoma indicador de fibrosis) en los pacientes coinfectados que no estaban tomando fármacos anti-VHC.
En el pequeño estudio, se realizó la monitorización de la rigidez hepática a lo largo de 24 semanas en dos grupos de personas. Uno de ellos incluyó maraviroc al tratamiento anti-VIH, mientras que el otro siguió tomando su régimen habitual.
Transcurridos seis meses, se observó que la rigidez del hígado había mejorado en el grupo que tomó maraviroc, mientras que se había deteriorado en el otro grupo de pacientes.
Los autores consideran que este hecho podría deberse a que maraviroc produce la inhibición del correceptor CCR5.
Se trató tan sólo de un estudio de tamaño reducido, por lo que sus hallazgos tendrán que confirmarse en otras investigaciones.
De todos modos, el equipo de investigadores cree que el tratamiento con maraviroc podría resultar útil en pacientes coinfectados que no son elegibles para la terapia anti-VHC estándar, o que no responden a la misma.
Prevención del VIH: Programa de circuncisión
Imagen procedente de la presentación de Catherine Hankins, ONUSIDA
El distrito de Orange Farm, situado cerca de Johannesburgo, fue la sede de un ensayo de distribución aleatoria que evidenció que la circuncisión redujo el riesgo de infección por VIH entre la población masculina.
A partir de 2008, se ofreció de forma gratuita la circuncisión a todos los hombres del distrito.
En el año 2010, la proporción de varones circuncidados había pasado del 16 al 49%.
Se observó que la prevalencia del VIH era del 6% entre los hombres circuncidados, frente al 20% entre los no circuncidados.
La circuncisión no pareció tener un impacto sobre el comportamiento de riesgo de infección por VIH declarado. Los niveles de uso de preservativos y el número de parejas sexuales fueron similares entre los hombres circuncidados y no circuncidados.
Bertran Auvert, investigador principal (izquierda), y Jean-Francois Delfraissy, director de ANRS, patrocinador del ensayo. ©IAS/Marcus Rose/Worker's Photos
Sin embargo, la ampliación gradual de los programas de circuncisión ha sido lenta en otros países de elevada prevalencia del VIH.
En la conferencia se afirmó: "La puesta en marcha de [programas] de circuncisión seguros para la población masculina adulta debería convertirse en una prioridad sanitaria en el África meridional y oriental y [para ello] es necesario un sólido compromiso político”.
Daño cognitivo
Imágenes procedentes de la presentación de Valerio Tozzi, del Instituto Nacional Italiano de Enfermedades Infecciosas
Este problema de salud se relacionó con un recuento de CD4 bajo y con no tomar la terapia anti-VIH, factores ambos potencialmente modificables.
Ha tenido lugar un gran debate acerca de la prevalencia y consecuencias del daño cognitivo en personas con VIH. Existen datos contradictorios respecto a la frecuencia con que se da. Además, incluso cuando está presente, muchos médicos consideran que, a menudo, este deterioro es tan leve que no tiene ninguna importancia real.
Ahora, un equipo de investigadores italiano ha realizado un seguimiento de la prevalencia y los factores de riesgo de este daño a lo largo de un período de 14 años, entre 1996 y 2010.
Se comprobó que la prevalencia del deterioro se redujo desde un 46% en el período de 1996 y 1998 hasta un 38% entre 2008 y 2010.
Aunque la proporción de personas que mostraron un daño cognitivo sintomático disminuyó de manera constante, se registró un aumento en el porcentaje de las que sufrían un deterioro leve.
El tener una mayor edad, un recuento bajo de CD4 y haber recibido un diagnóstico de sida fueron factores que estuvieron fuertemente asociados con el deterioro cognitivo. Asimismo, se constató que la enfermedad cardiovascular constituía un riesgo potencial.
El hecho de tomar fármacos anti-VIH con gran capacidad para penetrar en el cerebro no pareció servir para reducir de forma significativa el riesgo de experimentar un deterioro cognitivo.
El equipo de investigadores cree que este daño se debe, probablemente, a los efectos inflamatorios del VIH, y que podría desencadenarse incluso con unos niveles bajos de replicación del virus.
La conexión española
Juanse Hernández y Xavier Franquet, del Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt), Barcelona (España). Imagen tomada por Caspar Thomson (aidsmap.com)
Mientras los participantes empiezan a abandonar Roma, Caspar Thomson, director ejecutivo de NAM, desgrana los eslabones que componen nuestra cobertura de la conferencia y habla con miembros de nuestra organización colaboradora en España sobre sus impresiones acerca de la conferencia.
Xavi afirma que el uso del tratamiento como prevención “es muy importante para nuestra autoestima. Nos puede ayudar a no considerarnos a nosotros mismos unos vectores de transmisión. Este mensaje tiene que transmitirse de forma eficaz a la la sociedad más amplia y los artífices de políticas también tienen que adoptarlo. La prueba está aquí”.
Ayer, en Boston (EE UU), se inauguró la XVIII Conferencia sobre 
El repaso que Berger realizó de la historia de la epidemia del sida en Sudáfrica puso de relieve el papel crucial que la comunidad del VIH ha tenido en dicho país africano para conseguir el acceso a la prevención y el tratamiento del virus de la inmunodeficiencia humana. Partiendo de tres hipótesis -la ciencia importa, los derechos importan y el papel de la comunidad es clave-, ha relatado los hechos más importantes ocurridos desde que en 1982 se diagnosticara el primer caso de sida en Sudáfrica, demostrando el papel decisivo de la movilización comunitaria en la consecución, primero, del tratamiento para prevenir la transmisión de madre a hijo, más tarde, en el acceso a los antirretrovirales y, de manera reciente, en la introducción de la circuncisión controlada médicamente entre los hombres. 
cargo del sudafricano Zapiro, que ilustra las dificultades que hubo en
